1 Sachverhalt
Im Rahmen ambulanter Krankenhausbehandlungen erhalten privatversicherte Krebspatienten von Krankenhausapo­theken (unselbstständiger Teil des Krankenhausträgers) patientenindividuell hergestellte Zytostatika. In den Rechnungen hat das jeweilige Krankenhaus in den Jahren 2012 und 2013 Umsatzsteuer entweder offen ausgewiesen oder sie in den Preis einkalkuliert. Das Krankenhaus führte die Umsatzsteuer ab und machte Vorsteuerabzug aus den Eingangs-leistungen für die Zytostatika geltend. Die Privatversicherung hat dem Patienten dessen Ausgaben vollständig erstattet.

Im Jahr 2014 entschied der BFH entgegen der damaligen Auffassung der Finanzverwaltung, dass die Lieferung der Zytostatika umsatzsteuerfrei ist. Im Jahr 2016 übernahm das BMF diese Beurteilung für alle noch offenen Fälle. Nunmehr haben private Krankenversicherungen (aus gesetzlich übergegangenem Recht) die Rückzahlung des Umsatzsteuerbetrags abzüglich des nachträglich entfallenden Vorsteuerabzugs vom Krankenhausträger gefordert.

2 Entscheidung des BGH
Vier ähnliche derartige Fälle hat der BGH mit Urteilen vom 20.02.2019 entschieden. Dazu liegt bisher lediglich eine Pressemitteilung des Gerichts vor. Danach handelt es sich bei den Preisabsprachen zwischen Krankenhausträger und Patient jeweils um sog. Bruttopreisabreden. Ein Umsatzsteuerbetrag, den die Parteien in einen solchen Bruttopreis einkalkuliert haben, der aber tatsächlich nicht entstanden ist, kann im Regelfall nicht zurückgefordert werden.

Hier kann dies laut BGH aufgrund einer ergänzenden Vertragsauslegung jedoch anders sein. Wenn die Parteien die neuen Entscheidungen von BFH und BMF aus den Jahren 2014 und 2016 vorausgesehen hätten, hätten sie hypothetisch einen anderen Preis vereinbart. Sie hätten den Umsatzsteuerbetrag (im Schaubild oben EUR 57) nicht einkalkuliert. Aufgrund der nunmehr steuerfreien Ausgangsleistungen wäre ein Vorsteuerabzug aus den Eingangsleistungen für die Zytostatika nicht mehr möglich gewesen. Auch diesen fehlenden Vorsteuerabzug des Krankenhausträgers hätten die Parteien rechnerisch berücksichtigt (im Schaubild oben EUR 19). Damit wäre der Preis um die Differenz (EUR 38) geringer ausgefallen. Der Verwaltungsaufwand des Krankenhausträgers für die Rückabwicklung sowie die Verauslagung der Umsatzsteuer durch die Patienten bleiben bei der Berechnung außer Betracht.

Nicht möglich scheint eine derartige ergänzende Vertragsauslegung, wenn der Krankenhausträger die Änderung der Umsatzsteuerfestsetzung verfahrensrechtlich gegenüber dem Finanzamt nicht mehr durchsetzen kann (z. B. aufgrund von Bestandskraft). Wenn der Krankenhausträger in den Rechnungen Umsatzsteuer ausgewiesen hat, drohen ihm erhebliche Zinszahlungen. Sofern die Zinsen der Höhe nach die genannte Differenz erreichen (im Schaubild oben EUR 38), ist eine ergänzende Vertragsauslegung nach Auffassung des BGH ebenfalls ausgeschlossen.

3 Praxisfolgen
Nunmehr liegt erstmals eine höchstrichterliche Entscheidung zur zivilrechtlichen Abwicklung der Zytostatika-Fälle auf Grundlage der geänderten umsatzsteuerrechtlichen Beurteilung vor. Die Grundsätze werden sich auf die Beziehungen zwischen Krankenhäusern und gesetzlichen Krankenversicherungen / Ersatzkassen übertragen lassen.

Ob ein Rückzahlungsanspruch tatsächlich vorliegt, wird dabei im Einzelfall zu entscheiden sein. Hierbei können folgende (nicht abschließende) Punkte eine Rolle spielen:

• Genaue Formulierung des Vertrags zwischen Krankenhausträger und Leistungsempfänger (also Krankenkasse oder Patient): Denkbar ist, dass es sich abweichend vom BGH-Fall um Nettopreisvereinbarungen handelt, wodurch Rückzahlungsansprüche für Krankenkassen zumeist leichter zu begründen sind.
• Verfahrensrechtliche Situation in Bezug auf die Umsatzsteuerfestsetzung des Krankenhausträgers (um hier keine Nachteile zu erlangen, sollten Krankenkassen Ansprüche möglichst rasch geltend machen)
• Rechnungsstellung mit oder ohne Umsatzsteuerausweis durch den Krankenhausträger
• Etwaige Zinsansprüche der Finanzverwaltung gegen den Krankenhausträger aufgrund eines Umsatzsteuer­ausweises
• Möglicherweise sind Änderungen der Vorsteuerquote des Krankenhausträgers zu berücksichtigen.

Zu überlegen ist schließlich, ob die Steuerbefreiung umsatzsteuerrechtlich nicht auch für die Abgabe nicht patientenindividueller Medikamente im Rahmen ambulanter Behandlungen durch Krankenhausapotheken gilt.

Ansprechpartner:

Dr. Michael Rust
Rechtsanwalt
Tel.: +49 89 217501274
michael.rust@kmlz.de

Stand: 25.02.2019